門診費用可報銷、家庭成員共濟使用

  封面新聞記者 蘇定偉

  個人醫保賬戶將有重大變化,家庭成員共濟使用醫保賬戶?!赌铣涫新毠せ踞t療保險門診共濟保障機制實施細則》(以下簡稱《細則》),將于2023年1月1日起正式實施。12月27日下午,南充市舉行新聞發布會,就“門診共濟”新政進行說明。

  據悉,南充市職工基本醫保制度從建立開始,實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會發展,原有保障模式逐漸出現保障功能不足、減輕負擔效果不明顯、基金使用效率不高等問題。

  新出臺的《細則》最主要的改革是建立門診共濟保障機制,包括以下三項保障:

  建立普通門診費用統籌保障,將門診治療發生的政策范圍內費用納入報銷。此項保障覆蓋職工醫保全體參保人員,按年度設起付線和支付限額。

  建立高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)門診用藥保障。未納入門診特殊疾病保障范圍的“兩病”患者,在定點醫療機構門診發生的“兩病”政策范圍內的藥品費用,在月度支付限額內據實支付。具體標準為:1級高血壓20元/人/月,糖尿病30元/人/月。

  持續加強門診特殊疾病保障。對適合在門診治療的需長期服藥或費用較大的病種,納入門診特殊疾病保障范圍。根據疾病譜、基金運行等情況,穩步擴大保障范圍、提高保障水平,切實減輕參?;颊呔歪t購藥負擔。

  據了解,《細則》旨在推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式——通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷,來增強醫?;鸬谋U瞎δ?,提升基金的使用效率,相應提高門診的醫療服務可及性,減輕參保人員特別是減輕患病人員及老年人門診醫療費用的負擔。改革后的職工醫保個人賬戶繼續保留,允許家庭成員共濟使用,可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用等四類費用。

  《細則》從2023年1月1日開始實施,參保人員憑本人醫保電子憑證、社會保障卡,在市內定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店就醫、購藥時,實行即時結算。其中,應由個人負擔的費用由個人與定點醫藥機構結算,應由統籌基金支付的由經辦機構與定點醫藥機構結算。